关于新增我市市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费病种的通知

根据《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（苏人社发〔2015〕230号）精神，为进一步提高参保人员医保待遇，现在《关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）、《关于进一步扩大我市市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种的通知》（常人社发〔2015〕304号）基础上，进一步扩大我市市本级及武进区基本医疗保险按病种收付费试点病种（详见附件1）。

本通知涉及病种相关收付费流程、方法等均按《关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知》（常人社发〔2014〕155号）相关规定执行。

本通知自下发之日起施行，溧阳市、金坛区可结合本地区实际情况，按照市级统筹精神制定相应实施细则。

附件：1．常州市市本级及武进区部分按病种收付费病种结算价格和个人自付比例

2．面瘫（面神经炎）、腰椎间盘突出症射频消融术治疗、经尿道膀胱碎石取石术住院治疗、肛瘘四种疾病的住院治疗临床路径

常州市市本级及武进区部分按病种收付费病种结算价格和个人自付比例

序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	个人自付比例		计价单位	价格		说明	临床路径
序号	编码	项目名称	项目内涵	除外内容	收费项目等级	职工医保	居民医保	计价单位	三级	二级以下	说明	临床路径
1	100000001	子宫平滑肌瘤	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等		乙	20%	30%	例	10000	8500	行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）	卫办医政发〔2009〕111号
2	100000002	子宫腺肌病	含床位费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、药费和材料费等		乙	20%	30%	例	10000	8500	行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）	卫办医政发〔2009〕146号
3	100000003	卵巢良性肿瘤	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	6000	5100	行卵巢肿瘤剥除术或附件切除（ICD-9-CM-365.22/65.24 /65. 25/65.29/65.4/65.6）	卫办医政发〔2009〕146号
4	100000004	尺骨鹰嘴骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-378.53/79.12/79.32）	卫办医政发〔2011〕54号
5	100000005	踝关节骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）	卫办医政发〔2009〕139号
6	100000006	髌骨骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-378.56/79.1901/79.3901/）	卫办医政发〔2011〕54号
7	100000007	胫骨平台骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行胫骨平台骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3:79.36）	卫办医政发〔2009〕139号
8	100000008	尺桡骨干骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行尺桡骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-378.53/79.12/79.32）	卫办医政发〔2011〕54号
9	100000009	胫腓骨干骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行胫腓骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-378.57/79.16/79.36）	卫办医政发〔2011〕54号
10	100000010	肱骨干骨折	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除内固定之外的材料费等	内固定材料	乙	20%	30%	例	10000	6000	行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-378.52/79.11/79.31）。	卫办医政发〔2011〕54号
11	100000011	腰椎间盘突出症	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	7000	5500	椎间盘射频消融术（ICD-9-CM-3:80.59001）	本地化路径
12	100000012	面瘫（面神经炎）	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4200	特指中、西医结合治疗	本地化中西结合路径
13	100000013	肛裂	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	6000	5100	行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）	卫办医政发〔2011〕88号
14	100000014	肛瘘	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	6000	5100	行肛瘘切除术（ICD-9-CM-3：49.12002）或肛瘘切开挂线术（ICD-9-CM-3：49.73002）	本地化路径
15	100000015	血栓性外痔	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4000	行血栓性外痔切除术（ICD-9-CM-3：49.47）	卫办医政发〔2009〕179号
16	100000016	膀胱及尿道结石	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4200	经尿道膀胱碎石取石术（ICD-9-CM-3：57.1904）	本地化路径
17	100000017	输尿管结石	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	9000	7000	行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）	卫办医政发〔2009〕172号
18	100000018	膀胱肿瘤	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	6000	5000	经尿道膀胱肿瘤电切术（ICD-9-CM-3：57.4901）	卫办医政发〔2009〕172号
19	100000019	良性前列腺增生	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、输血费、材料费等		乙	20%	30%	例	6000	5000	行经尿道前列腺电切术（ICD-9-CM-3：60.2901）	卫办医政发〔2009〕172号
20	100000020	急性阑尾炎	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	8000	6000	行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09005）	卫办医政发〔2011〕100号
21	100000021	胆囊结石合并急性胆囊炎	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	13000	10000	行开腹胆囊切除术（ICD-9-CM-3:51.22）	卫办医政发〔2011〕88号
22	100000022	胆管结石合并胆管炎	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	15000	12000	行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3: 51.41）	卫办医政发〔2011〕88号
23	100000023	胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	15000	12000	行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）	卫办医政发〔2011〕88号
24	100000024	慢性胆囊炎	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	10000	8500	行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）	卫办医政发〔2011〕88号
25	100000025	腹股沟疝	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、除补片之外的材料费等	补片	乙	20%	30%	例	4500	4000	行腹股沟疝修补术（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）	卫办医政发〔2011〕100号
26	100000026	自发性气胸	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	8000	6800	行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601, 34.9201）	卫办医政发〔2009〕160号
27	100000027	下肢静脉曲张	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	9000	8100	大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术（ICD-9-CM-3：38.59）	卫办医政发〔2009〕179号
28	100000028	甲状腺良性肿瘤	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	8000	6800	行甲状腺部分切除、甲状腺次全切除或甲状腺近全切除术（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）	卫办医政发〔2011〕88号
29	100000029	急性肾盂肾炎	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	5000	4200	第一诊断为急性肾盂肾炎，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。	卫办医政发〔2011〕58号
30	100000030	乳腺良性肿瘤	含床位费及陪护床费、诊查费、护理费、检查费、化验费、治疗费、手术麻醉费、输血费、药费、材料费等		乙	20%	30%	例	7000	6000	行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21）	卫办医政发〔2011〕88号

按病种收付费的医疗服务应严格执行附件1中注明文号的卫生部临床路径，执行其进入路径条件、诊疗方案、住院流程，尤其对附件1说明栏中标注的项目内涵须严格遵守。《面瘫（面神经炎）中医临床路径》、《腰椎间盘突出症射频消融术临床路径》、《经尿道膀胱碎石取石术临床路径》、《肛瘘临床路径》见附件2。

对符合《常州市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，试点病种个人自付比例均为10%。

参保人员在一个年度内因病情变化发生的同病种多次入院治疗费，可以按本通知规定实行按病种收付费一次。其中，参保人员执行按病种收付费出院后7天内因同一病种在同一医院住院治疗的，两次住院费用合并按病种收付费一次。

提供按病种收付费医疗服务的医疗机构必须具备相应诊疗技术资质。

（1）中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社出版社，2007年）。

（2）西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组面瘫（面神经炎）诊疗方案”。面瘫（面神经炎）临床常见证型：

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组面瘫（面神经炎）诊疗方案”。

1．第一诊断必须符合面瘫（TCD编码：BNV120）和面神经炎（ICD-10编码：G51.802）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．因格林巴利综合征、耳源性疾病、腮腺炎、颌后化脓性淋巴结炎、神经lyme病、后颅窝肿瘤或脑膜炎、听神经瘤、小脑桥脑脚蛛网膜炎等导致的周围性面瘫或各种原因导致的中枢性面瘫患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。

根据病情需要而定，如血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉、神经兴奋性试验（NET）），最大刺激试验（MST）），面神经电图（ENOG）），肝功能、肾功能、电解质等。

1．临床症状消失或明显好转，面肌功能障碍恢复或大部分恢复。

2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2）

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

（一）病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

（二）体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

（三）影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）

（二）非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。

（一）第一诊断必须符合ICD-1 0:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

（二）如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

2．对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

1．抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（一）围手术期并发症：针道感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、疗效欠佳需要综合保守治疗或开放手术等造成住院日延长和费用增加。

（二）内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。

（三）治疗椎间隙的选择：由于病情不同，选择不同责任椎间隙进行单侧或双侧治疗，可能导致住院费用存在差异。

（二）体格检查：多无明显体征。必要时行泌尿系超声、KUB及尿常规等。

根据《泌尿外科疾病诊疗指南（第2版）》（医学卫生出版社）

（一）一般治疗：包括多饮水、排石治疗，改善尿潴留症状，包括行导尿术。

（一）第一诊断必须符合膀胱结石（ICD-10：N21.000）疾病编码。

2．肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（一）预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

1．成人：一次0.5-1g,一日2-4次；严重感染可增加至一日6g,分2-4次静脉给予

3．肾功能减退者的肌酐清除率大于50ml/分时，仍可按正常剂量给药。肌酐清除率为20～50ml/分时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11～34ml/分时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/分时，每18～24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g。

4．对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

（二）预防性使用抗菌药物，总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（一）必须复查的检查项目：尿路平片，尿常规，余根据患者具体情况安排；

（二）术后用药：抗生素选用第一、二代头孢菌素，用药时间为24小时。

（一）术前检查：严重的泌尿系感染，需要控制感染后再行手术治疗

（二）膀胱镜下碎石取石术一般作为首选的治疗方法，但是如果结石直径过大、质地坚硬可以考虑行膀胱镜下钬激光碎石术。

行西医肛瘘切除术（ICD-9CM3:49.12002）或中医肛瘘挂线术（ICD-9CM3:49.73002）

（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

3．当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1．术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激）。

（6）术后继发出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；

1．手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。

2．伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。